لغة التقارير الرسمية نادراً ما تكون لطيفة. إنها دقيقة، حذرة، وغالباً ما تكون مقيدة، مصممة للتسجيل بدلاً من الحزن. ومع ذلك، عندما تُقرأ نتائج الطبيب الشرعي بصوت عالٍ، فإنها تحمل أكثر من مجرد استنتاجات. إنها تحمل ملامح حياة متقطعة، وثقل هادئ لما كان يمكن أن يُفعل بشكل مختلف.

في النتائج التي تم إصدارها في السجل العام لنيوزيلندا، أوضح الطبيب الشرعي الذي فحص وفاة مالاكي رين سوبتش، البالغ من العمر خمس سنوات، ليس فقط ظروف وفاته، ولكن سلسلة من المخاوف الموجهة إلى أورانغا تاماريكي، وكالة حماية الأطفال في البلاد. تتبع التقرير حياة مالاكي القصيرة من خلال طبقات من قرارات الرعاية، والإشارات المفقودة، والحدود المؤسسية التي فشلت في النهاية في الحفاظ على سلامته.

توفي مالاكي في عام 2021 بعد أن تعرض لإصابات خطيرة أثناء وجوده في رعاية والدته وشريكها، على الرغم من أنه كان معروفاً للسلطات. وجد الطبيب الشرعي أن وفاته كانت نتيجة إصابة بصدمة حادة وخلص إلى أنها كانت قابلة للتجنب. وراء هذا التحديد كان هناك تقييم أوسع لكيفية استجابة الوكالات - وعدم استجابتها - لعلامات الخطر.

وصف التقرير تفاعلات متكررة بين عائلة مالاكي وخدمات الرعاية الاجتماعية، بما في ذلك تقارير عن العنف، وعدم الاستقرار، والقلق على رفاهية الطفل. بينما تم اتخاذ بعض الإجراءات، أشار الطبيب الشرعي إلى وجود فجوات في المتابعة، ومشاركة المعلومات، واتخاذ القرار التي تركت مالاكي معرضاً للخطر. تساءل التقرير عما إذا كانت العتبات للتدخل قد تم تحديدها مرتفعة جداً، وما إذا كان الحكم المهني مقيداً بالسياسات بدلاً من أن يكون موجهاً بالحذر.

كان مركز توصيات الطبيب الشرعي هو دعوة أورانغا تاماريكي لمراجعة كيفية تقييمها للأذى التراكمي، خاصة في الحالات التي تشمل الأطفال الصغار جداً. حث التقرير على وضوح أكبر في المساءلة، وتعزيز التواصل بين الوكالات، وتحول نحو التدخل المبكر والأكثر حسمًا عندما تظهر أنماط الخطر - حتى عندما قد تبدو الحوادث الفردية غير حاسمة بمفردها.

لقد اعترفت أورانغا تاماريكي بالنتائج وأعربت عن أسفها لوفاة مالاكي، مشيرة إلى أنه تم إجراء تغييرات منذ عام 2021 لتحسين الممارسات، والتدريب، والرقابة. ومع ذلك، أوضح الطبيب الشرعي أن الإصلاح ليس حدثًا واحدًا، بل هو التزام مستمر - يجب قياسه ليس من خلال الوثائق السياسية، ولكن من خلال النتائج.

بعيدًا عن اللغة الإجرائية، تترك النتائج شعورًا مستمرًا بعدم الارتياح. اسم مالاكي يظهر الآن في النصوص القانونية ومناقشات الإصلاح، لكن قصته تذكر أيضًا كيف يمكن للأنظمة أن تُعادي علامات التحذير عندما تصل ببطء، على مر الزمن، وعبر مكاتب متعددة.

لا يقدم التقرير إغلاقًا. إنه يقدم مسؤولية. بينما تفكر الوكالات في التوصيات المقدمة لها، ستعتمد قياس التغيير على القرارات المستقبلية - في اللحظات التي يجب أن تفوق فيها سلامة الطفل عدم اليقين، وعندما تحمل التردد تكلفة لا يمكن تعديلها بعد وقوعها.